Öffentliche Sicherheit und Ordnung
Hauptstraße 31
Große Kreisstadt Fürstenfeldbruck Gewerbeamt Hauptstraße 31 82256 Fürstenfeldbruck	82256 Fürstenfeldbruck
Telefon:	08141 / 281-3220
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Allgemeine Öffnungszeiten:
Mo – Fr	08:00-12:00 Uhr
Do	14:00-18:00 Uhr
und nach Vereinbarung
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gewerbe@fuerstenfeldbruck.de
Fürstenfeldbruck, 20.12.2017

Gemeinsames Formblatt zur Abrechnung einer Lotterie oder Ausspielung zwecks Vorlage bei den Glücksspielaufsichts- und Finanzbehörden (Stand: 19.09.2017)

Glücksspielaufsichtsbehörde

Vorlage bei der Glücksspielaufsichtsbehörde nur auf Anforderung
nach Abschnitt III Nr. 2 der allgemeinen Erlaubnis der Regierung

Name der Gemeinde oder der Regierung

Straße, Haus-Nummer	Postleitzahl	Ort

Zuständiges Finanzamt

nach Abschnitt IV Nr. 3 der allgemeinen Erlaubnis der zuständigen Regierung

Name

Straße, Haus-Nummer	Postleitzahl	Ort

Allgemeine Angaben

Veranstalter

Name

Straße, Haus-Nummer	Postleitzahl	Ort

verantwortliche Person

Art der Veranstaltung

Lotterie (ausschließliche Verlosung von Geldgewinnen)

Ausspielung (Verlosung von Sachgewinnen bzw. von Sach- und Geldgewinnen)

Ort oder Gebiet für den Losverkauf	Datum oder Zeitraum für den Losverkauf

Ort der Ziehung	Datum oder Zeitraum für die Ziehung

Umfang der Veranstaltung

Zahl der geplanten Lose	Anzahl

Lospreis	Euro

geplantes Spielkapital (= Zahl der geplanten Lose x Lospreis)	Euro

Zahl der verkauften Lose	Anzahl

Einnahmen durch Losverkauf (= Zahl der verkauften Lose x Lospreis)	Euro

Ausgespielte Gewinne

Anzahl der Geld- und Sachpreise	Anzahl

Summe der aus den Einnahmen bereitgestellten Geldpreise	Euro

Wert der gekauften Sachpreise	Euro

Aufwendungen für die Preise	Euro

Schätzwert der gesponserten Preise	Euro

Gesamtwert der ausgespielten Preise	Euro

Anteil der ausgespielten Preise an den Einnahmen durch Losverkauf	in Prozent

Verwaltungskosten

Kosten für die Herstellung der Lose	Euro

Auslosungskosten (z. B. Notar)	Euro

Kosten für den Losverkauf, Werbung	Euro

eventuell Bewirtung für ehrenamtliche Helfer	Euro

Sonstige Kosten

(bitte stichwortartig aufführen)	Euro

Summe der Verwaltungskosten	Euro

Anteil der Verwaltungskosten an den Einnahmen durch Losverkauf	in Prozent

Ergebnis der Lotterie oder Ausspielung

Einnahmen durch Losverkauf	Euro

./. Aufwendungen für die Preise	Euro

./. Summe der Verwaltungskosten	Euro

./. Lotteriesteuer (soweit anfallend)	Euro

Hinweis: Die Lotteriesteuer beträgt 20 % des Nennwertes sämtlicher Lose ausschließlich der Steuer, d. h. 16 ⅔ % des Bruttoverkaufs-

preises aller Lose, § 17 RennwLottG.

Reinertrag	Euro

Anteil des Reinertrags an den Einnahmen durch Losverkauf	in Prozent

Der Reinertrag wird für eigene gemeinnützige, mildtätige oder kirchliche Zwecke verwendet.

Der Reinertrag wird für folgende gemeinnützige, mildtätige oder kirchliche Zwecke verwendet.

Ort, Datum

Unterschrift Veranstalter